引言

• 骨质疏松症特征：骨密度降低、骨微结构改变，易致脆性骨折
• 亚太地区现状：预计2050年髋部骨折数大幅增加
• 新加坡现状：不同年龄段男女患病率不同，髋部骨折入院率上升，女性骨折率更高，危险因素多，治疗不足
• 共识声明目的：为新加坡医疗专业人员提供实用建议，补充现有指南

方法

• 专家小组构成：多领域18位专家
• 文献检索与评估：使用多个数据库，采用GRADE系统
• 共识过程：改良德尔菲法，多轮投票，80%同意为共识

结果

筛查、风险因素和骨折风险评估

• 风险评估对象：绝经后女性和60岁以上男性
• 风险因素：脆性骨折史、家族史、种族、生活方式等
• 筛查工具：OSTA用于绝经后亚洲女性，COSA在新加坡人群中表现更好
• 骨折情况：常见于脊柱、髋部和腕部，不同研究报告发病率
• 骨折风险分层：使用FRAX工具，考虑其他因素，T2DM需调整计算
• 极高风险特征：MOFP或HFP≥20%，近期脆性骨折等
• 干预阈值：未达成共识，建议综合考虑

初始骨密度测试

• 测试对象：绝经后≥65岁女性、有脆性骨折者等
• 测试方法：双能X线吸收法（DXA），中央骨骼部位最佳
• 替代部位：腰椎或髋部测量不可靠时，可用远端三分之一半径

药物治疗

• 适用人群：有骨质疏松或高骨折风险者
• 治疗目标：降低骨折风险
• 药物选择
  • 绝经激素治疗（MHT）：适用于绝经10年内女性，注意风险
  • 选择性雌激素受体调节剂（SERM）：适用于特定绝经后女性
  • 口服双膦酸盐：一线治疗，定期评估
  • 胃肠外抗骨吸收剂：适用于特定患者，注意停药反应
  • 极高风险患者：建议使用合成代谢药物
• 促合成代谢药物
  • 极高骨折风险患者，促合成代谢药物（特立帕肽或罗莫佐单抗）应作为一线治疗
  • 罗莫佐单抗12个月疗程后，应进行抗骨吸收治疗（地诺单抗或双膦酸盐）
  • 如有临床指征，特立帕肽可使用超过2年
  • 停用特立帕肽的患者，建议换用抗骨吸收剂

治疗目标、反应评估、监测与随访

• 目标设定：根据患者情况确定
• 治疗目标
  • T值≤ -2.5患者，目标为T值 > -2.5且无新发骨折
  • 基线T值高于 -2.5患者，治疗有效定义为骨密度稳定或全髋部/腰椎骨密度增加超过最小显著变化值
• 治疗反应不佳处理
  • 评估治疗依从性，筛查骨质疏松继发原因，必要时转诊专家
  • 对口服双膦酸盐反应不佳者，推荐使用胃肠外抗骨吸收剂
  • 对抗骨吸收治疗反应不佳者，可考虑换用促合成代谢药物
  • 对地诺单抗反应不足者，可考虑加用特立帕肽
• 治疗中断与重启
  • 双膦酸盐治疗达标且骨折风险不高者，可考虑药物假期，但需持续监测
  • 出现骨量丢失（尤其是髋部）或新发脆性骨折，应重启治疗
• 监测
  • 治疗开始后3 - 6个月临床复查，之后每6 - 12个月重新评估
  • 骨密度测量是监测核心，复查间隔个体化
  • 骨转换标志物检测限于熟悉其解读和临床应用的专家
  • 告知患者预防措施，监测罕见不良事件

药物相关颌骨坏死的预防和管理

• 预防措施：评估风险，采取相应措施
• 管理方法：根据病情进行治疗
• 治疗前
  • 进行口腔风险评估，开展口腔卫生教育，治疗活动性牙病
  • 考虑患者MRONJ风险因素，高风险者转诊牙科评估
  • 高骨折风险患者应同时优化口腔健康和启动骨质疏松治疗
• 治疗中
  • 需进行侵入性牙科手术时，多学科规划
  • 双膦酸盐患者，根据风险决定是否临时中断治疗
  • 地诺单抗患者，择期手术应在下次注射前6 - 8周进行，延迟给药不超6 - 8个月
• MRONJ发生后
  • 个体化、分阶段管理，与患者讨论手术/保守治疗及暂停骨质疏松治疗的利弊

治疗流程

• 筛查骨折风险因素，考虑骨密度和FRAX评估
  • 低风险：考虑MHT或SERM
  • 高风险：双膦酸盐或地诺单抗
  • 极高风险：罗莫佐单抗（12个月）或特立帕肽（最多2年）后接抗骨吸收剂；无法使用促合成代谢药物时，使用静脉唑来膦酸或皮下地诺单抗
• 监测治疗反应
  • 目标达成：双膦酸盐可药物假期或维持治疗
  • 目标未达成：评估治疗依从性和继发原因，考虑更换药物类别
• 每2 - 3年重新评估骨折风险和骨密度

局限性

• 多数共识基于国际证据，新加坡临床试验有限
• 治疗干预在新加坡人群的疗效和安全性可能不同
• 部分陈述未达成共识，需临床专家意见
• 实施受资源和医保报销限制，需评估成本效益
• 随证据演变，陈述需适时更新

结论

• 共识指导临床医生，推动骨质疏松症积极管理
• 有效实施需卫生系统努力，解决成本效益等挑战
• 需公共卫生宣传和患者教育，确保长期影响
• 需验证干预阈值，明确促合成和抗骨吸收剂长期序贯方案
• 共识不取代现有指南，辅助临床决策，实现个体化管理